Мир

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СИТУАЦИИ ПО ТБ В МИРЕ, 2012

Вступление

Цели тысячелетия в области развития Организации Объединенных Наций (ЦТР) – это восемь целей, которые государства-члены ООН наметили достичь к 2015 году, подписав Декларацию тысячелетия Организации Объединенных Наций в сентябре 2000 года. Данные цели включают в себя борьбу с нищетой, голодом, болезнями, неграмотностью, деградацией окружающей среды и дискриминацией женщин. Некоторые из них непосредственно связаны с преодолением эпидемии туберкулеза (ТБ) в мировом масштабе (Цель 6; Задача 8). Таким образом, к 2015 году международное партнерство "Остановить туберкулез" утвердило следующие задачи, в рамках реализации целей тысячелетия в области развития:

  • к 2015 г.: снизить на 50% распространенность и смертность от туберкулеза по сравнению с показателями 1990 года;
  • к 2050 г.: ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения (один случай заболевания на миллион человек).

Сегодня, когда до 2015 года остается менее года, во многих странах наблюдается прогресс в достижении ЦТР, связанных со здравоохранением. И все же в некоторых странах прогрессу препятствуют такие факторы, как вооруженные конфликты, неэффективное управление, экономические или гуманитарные кризисы, отсутствие ресурсов. В таблице 1. представлены ключевые индикаторы мировых достижений в борьбе с туберкулезом.

Таблица 1. Мировые достижения в ТБ*

2000 г.

Индикаторы

2012 г.

148

Расчетная (оценочная) заболеваемость
(на 100 тыс. нас.)

122

263

Распространенность ТБ
(на 100 тыс. нас.)

169

22

Смертность от ТБ
(на 100 тыс. нас.)

13

42

Уровень выявления ТБ
(%)

66

69

Успешность лечения (%)

87

* Источник данных: WHO Countdown to 2015 Global Tuberculosis Report 2013 Supplement

Таким образом, за 12 лет совместных усилий в преодолении эпидемии туберкулеза в мировом масштабе удалось достичь снижения прогнозируемой заболеваемости на 17,6 % с 148 до 122 на 100 тыс. населения, снизить распространенность туберкулеза более чем в 1,5 раза (цель к 2015 г. – 131,5 еще не достигнута), существенно снизить смертность на 41 % с 22 до 13 на 100 тыс. нас. (цель к 2015 г. – 11 на 100 тыс. населения также еще не достигнута). Кроме того уровень выявления вырос с 42 % до 66 %, и успешность лечения возросла с 69% до 87% (соответствует рекомендациям ВОЗ). Поскольку уровень выявление и успешность лечения  - индикаторы, которые наиболее четко отражают эффективность мероприятий в борьбе с ТБ, далее рассмотрим их более подробно.

Уровень выявления ТБ

Рассчитывается данный показатель (индикатор), как соотношение зарегистрированных случаев ТБ (новых и рецидивов) к прогнозируемому (расчетному) показателю, умноженное на 100%. В глобальном масштабе этот показатель в 2012 году соответствовал 66% (табл.1). Ранее цель для данного показателя составляла 70% для стран Европейского региона, но ее увеличили, в связи с достижением в данном регионе. В 2011 году был утвержден Комплексный план действий по профилактике и борьбе с ТБ с множественной и широкой устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ на 2011-2015 гг., в котором рекомендовано повышать целевой уровень показателя выявления впервые выявленных больных ТБ и рецидивов (индикатор 1.4.1 в Дорожной карте по профилактике и борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом ).

Ниже на рис. 1 представлено распределение расчетной (прогнозируемой) заболеваемости среди стран. Украина вместе с другими странами Восточной Европы входят в разряд стран, в которых расчетная заболеваемость новых случаев ТБ составляет от 50 до 124 случаев на 100 000 населения в год. Важно отметить, что самого низкого показателя расчетной заболеваемости (от 0 до 9.9 случаев на 100 000 нас./год) достигли лишь США, Канада, Австралия и самые экономически развитые страны Европейского Союза. То есть социально-экономический уровень страны является ключевым фактором в успешности преодоления эпидемии туберкулеза.
1_ros.png
Рис. 1.  Картограмма расчетной (прогнозируемой) заболеваемости ТБ в мире в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Соотношение выявления ТБ и прогнозируемой (расчетной) заболеваемости ТБ в разрезе регионов ВОЗ  удобно оценить по графикам, представленным ниже на рисунке 2.
2_ros.png
Рис.2. Регистрируемая (выявленная) и расчетная (прогнозируемая) заболеваемость ТБ в регионах ВОЗ, 1990-2012 гг. *
Кривая зеленого цвета – прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ (затененные области отражают диапазон неопределенности); Кривая черного цвета – региональные тренды выявления случаев ТБ (новые и рецидивы, все формы);
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Как видно из рисунка, сохраняется существенная разница между расчетной и регистрируемой заболеваемостью в регионе Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Африканском регионе. В то же время просматривается четкое сближение данных показателей в последние годы в регионе стран Западной части Тихого океана, а также в Американском и Европейском регионах ВОЗ. Ниже в таблице 2. можно детальней оценить процент выявления случаев впервые выявленных больных ТБ и рецидивов от их расчетного (прогнозируемого) количества в разрезе различных континентов и стран с высоким бременем ТБ в мировом масштабе.

Таблица 2. Уровни выявления (%) случаев туберкулеза (новых и рецидивов) от расчетного количества за период 1995-2012 гг.*

Страны

1995

2000

2005

2010

2012

Афганистан

-

18

46

52

52

Бангладеш

21

25

38

45

49

Бразилия

79

74

85

82

82

Камбожда

23

27

52

64

66

Китай

32

33

74

86

89

Демократическая Республика Конго

31

40

55

56

51

Эфиопия

11

33

48

66

64

Индия

59

49

49

60

59

Индонезия

8,9

20

57

66

72

Кения

61

72

80

81

79

Мозамбик

23

23

30

33

34

Мьянма

10

15

53

66

71

Нигерия

8,9

12

26

40

51

Пакистан

4,5

3,3

39

66

65

Филиппины

48

47

53

65

84

Российская Федерация

60

75

66

83

81

Южно-Африканская Республика

56

59

61

70

62

Таиланд

59

32

57

79

76

Уганда

23

29

47

60

69

Объединенная Республика Танзания

59

68

74

77

79

Вьетнам

33

56

63

70

76

Зимбабве

55

56

50

53

46

Страны с высоким бременем заболевания

38

39

55

66

66

Регион стран Африки

32

39

52

60

59

Регион стран Америки

67

72

75

76

79

Регион стран Восточного Средиземноморья

23

26

48

64

63

Регион стран Европы

51

54

65

77

74

Регион стран Юго-Восточной Азии

44

49

50

61

62

Регион стран Западной части Тихого океана

37

42

70

80

81

Мировой показатель

40

43

56

66

66

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Регистрируемая заболеваемость ТБ (фактическое выявление) в последние годы стабилизирована, и в 2012 году составила 66% от расчетной (прогнозируемой) заболеваемости. Такая разница имеет несколько возможных причин. Среди которых заниженная регистрация выявленных случаев ТБ в частном секторе здравоохранения и плохой доступ к системе здравоохранения и/или недовыявление случаев ТБ системой здравоохранения. Расчетное (прогнозируемое) количество не выявленных случаев ТБ среди 12 стран с наивысшим бременем ТБ представлено ниже на рисунке 3.
3_ros.png
Рис. 3. Расчетное (прогнозируемое) количество не выявленных случаев ТБ в 12 странах с наивысшим бременем ТБ в 2012 г.*
Диапазон значений представляет нижние и верхние границы 95% доверительного интервала. Точками отмечены расчетные средние значения.
* Источник данных: WHO Countdown to 2015 Global Tuberculosis Report 2013 Supplement.

Обнаружение таких «упущенных» случаев (сокращение разрыва между прогнозируемым числом заболевших ТБ и реальной регистрацией случаев болезни) – это одна из самых больших проблем в контроле над эпидемией ТБ. Для ее преодоления (особенно в 22-х странах с самим высоким бременем ТБ) необходимо увеличить доступ к лечебным учреждениям, способных предоставлять диагностические услуги (включая быстрые методы диагностики ТБ) и расширить охват услугами через привлечение неправительственных организаций, усиление роли социальных работников и волонтеров. Бороться с недорегистрацией случаев ТБ следует, усиливая сотрудничество государственного и частного секторов здравоохранения, сделав обязательным уведомление о выявлении случаев ТБ, т.е. наладить процесс уведомления о случаях ТБ от учреждений, не подотчетных национальным системам эпиднадзора.

Наивысший показатель выявления ТБ в странах Западной части Тихого океана - 81%, в Америке - 79%, в Европейском регионе – 74%, в то время как самый низкий показатель наблюдается в Африканском регионе – всего 59% (см. выделенные данные в табл.2). Во всем мире, расчетная (прогнозируемая) заболеваемость была относительно стабильной с 1990 г. до 2001 г., а затем начала снижаться. В 2012 году по сравнению с 2011 годом она упала на 2%, и эта тенденция должна быть сохранена, чтобы достичь целей развития тысячелетия. Ниже на графиках представлено влияние ВИЧ-инфекции на эпидемию ТБ, из которых видно, что наибольшее влияние оказывают случаи в Африканском регионе.
4_ros.png
Рис. 4. Прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ и прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ/ВИЧ в регионах ВОЗ, 1990-2012. *
Кривая зеленого цвета – региональные тренды прогнозируемой (расчетной) заболеваемости ТБ (новые и рецидивы); Кривая красного цвета – прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ/ВИЧ (затененные области отражают диапазон неопределенности).
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В 2012 году во всем мире было зарегистрировано и отчитано в ВОЗ 6,1 млн. случаев ТБ (5,7 млн. новых случаев и 0,4 млн. повторных случаев лечения), из них 39% случаев приходится на Индию и Китай, и 23% – на страны Африканского региона.

Успешность лечения

Индикатор «Успешность лечения» определяется как процентное соотношение позитивных результатов лечения (излеченные + лечение завершено) ко всем результатам лечения конкретной когорты.

В глобальном масштабе успешность лечения случаев ТБ, зарегистрированных в 2011 году, составила 87% среди всех новых случаев и 87% среди новых случаев ТБ с положительным результатом бактериоскопии. Цели по успешности лечения достигнуты и перевыполнены (напомним, что рекомендованная ВОЗ цель составляет 85 %).  Перевыполнение цели происходит уже 5 лет подряд. Также впечатляет то, что размер лечебной когорты вырос с 1995 года по 2009 год и 2010 год (соответственно с 1,0 млн. до 2,7 млн.  и 2,6 млн.), т.е. доступ к лечению значительно вырос. Успешность лечения всех новых случаев ТБ, и случаев с положительным результатом бактериоскопии  в частности, в разрезе регионов ВОЗ представлены ниже в форме диаграммы (рис.5), что дает возможность сравнения с другими результатами лечения.
5_ros.png
Рис. 5. Результаты лечения новых случаев ТБ (с положительным результатом бактериоскопии и всех) по регионам ВОЗ, когорта 2011 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

На рисунке видно, что наилучшие результаты по успешности лечения наблюдаются в странах Западной части Тихого океана (93 %), а самый низкий процент успешности лечения в странах Европейского региона (72% и 65%, соответственно).

Чтобы глубже понять процесс достижения цели по успешности лечения следует оценить динамику этого показателя за длительный период времени. Так, в таблице 3. представлены результаты лечения новых случаев в странах, которые имеют наибольшее бремя ТБ в мировом масштабе за последние 17 лет (период с 1995 по 2011 гг.). Многим странам удалось достичь существенного результата в повышении успешности лечения за это время, например, в Бразилии  она выросла с 17 до 73%, в Индии  - с 25 до 89%. Но в некоторых странах рост успешности происходит не такими быстрыми темпами, и не всегда имеет линейный характер. Так, в Российской Федерации (РФ) за последние 17 лет самый низкий процент успешности лечении наблюдался в 2003 году (61%), а самый высокий в 2006-2008 гг. (по 69%). В 2011 году успешность лечения в РФ составляла 65%, аналогично 1995 году. 

Подводя итоги анализа двух самых важных индикаторов эффективности противотуберкулезных мероприятий – выявления и успешности лечения – следует подчеркнуть, что в соответствии с ДОТС/СТОП ТБ Стратегией, именно обеспечение диагностикой и лечением повлияло на достижения в борьбе с ТБ. За период с 1995 по 2012 годы было успешно пролечено 56 миллионов человек больных на ТБ в странах, внедряющих адаптированные  ДОТС/СТОП ТБ Стратегии, таким образом, было сохранено 22 миллиона жизней. 

Таблица 3. Успешное лечение всех новых случаев ТБ (%), 1995-2011 гг. *

Страна

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Афганистан

-

-

45

33

86

85

84

87

86

89

90

84

87

88

86

86

88

Бангладеш

71

63

73

77

79

81

83

84

85

90

90

91

90

91

91

91

91

Бразилия

17

20

27

40

78

71

55

80

77

72

72

69

72

69

70

72

73

Камбоджа

91

94

91

95

93

91

92

92

93

91

91

92

93

94

94

89

94

Китай

93

94

95

95

95

93

95

92

93

92

92

92

93

93

94

95

95

ДР Конго

74

48

64

70

69

78

77

78

83

85

85

60

86

86

88

89

87

Эфиопия

61

71

72

74

74

80

76

76

70

79

78

84

84

80

81

77

89

Индия

25

21

18

27

21

34

54

60

76

81

87

87

88

88

89

89

89

Индонезия

91

81

54

58

50

87

86

86

87

87

89

90

90

90

89

89

88

Кения

75

77

65

77

79

80

80

79

80

77

81

83

83

84

84

86

87

Мозамбик

39

55

65

-

71

75

78

78

76

77

79

83

79

84

85

85

-

Мьянма

67

79

82

82

81

82

81

81

81

82

83

83

84

84

84

88

88

Нигерия

49

32

73

73

75

79

79

79

78

73

75

76

82

78

84

81

85

Пакистан

70

-

67

23

70

74

77

78

79

80

82

86

90

89

91

90

92

Филиппины

60

35

78

71

87

88

88

88

88

78

89

88

88

84

85

90

87

Российская Федерация

65

57

67

68

65

68

67

67

61

65

67

69

69

69

68

66

65

ЮАР

58

61

68

72

57

63

61

68

67

65

69

70

71

73

68

53

77

Таиланд

64

78

58

68

77

69

75

74

73

71

71

75

81

80

84

83

82

Уганда

44

33

40

62

61

63

56

60

68

70

73

68

72

67

64

68

73

ОР Танзания

73

76

77

76

78

78

81

80

81

82

83

85

88

88

88

89

88

Вьетнам

89

89

85

92

92

92

93

92

92

92

92

92

91

92

92

92

93

Зимбабве

53

32

69

70

73

69

71

67

66

48

66

67

78

70

75

76

80

Страны с высоким бременем заболевания

53

50

56

62

60

67

72

75

81

82

85

85

87

87

86

86

88

Регион стран Африки

60

56

64

70

68

71

70

73

73

70

74

72

77

77

76

73

79

Регион стран Америки

50

51

58

67

79

76

69

81

80

76

75

73

78

73

73

73

75

Регион стран Восточного Средиземно-морья

79

66

73

57

79

81

82

84

82

82

82

86

87

87

87

88

88

Регион стран Европы

67

58

72

63

75

75

74

74

75

76

77

75

76

76

75

74

72

Регион стран Юго-Восточной Азии

33

31

29

40

34

50

63

68

79

83

87

87

88

88

89

89

89

Регион стран Западной части Тихого океана

80

72

91

92

91

90

91

90

91

88

90

90

91

91

91

92

93

Мировой показатель

57

54

60

64

64

69

73

76

80

81

84

84

85

85

85

84

87

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

ВИЧ/ТБ ассоциированная инфекция

Проблема ВИЧ-инфекции среди больных ТБ становится все более актуальной, что подтверждают данные расчетной (прогнозируемой) распространенности ВИЧ-инфекции среди новых случаев ТБ. Ниже на картограмме они представлены в разрезе континентов и различных стран. ВИЧ-инфекция подпитывает эпидемию туберкулеза новыми случаями, а также влияет на результаты лечения больных ТБ.
6_ros.png
Рис. 6. Картограмма расчетной (прогнозируемой) распространенности ВИЧ-инфекции среди новых случаев ТБ в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В 2012 году 1.1 миллиона (13%) из 8.6 миллионов человек с впервые выявленным туберкулезом были ВИЧ позитивными. При этом 75% расчетного количества ВИЧ позитивных впервые выявленных случаев туберкулеза припадают на Африканский регион, как видно из картограммы (рис.6). В среднем, по расчетным данным 37% случаев туберкулеза в этом регионе были ко-инфицированы ВИЧ в 2012 году, а в некоторых странах Африки этот показатель достигал более 50%.

Количество людей, умерших от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза постепенно уменьшается с 2003 года. Хотя, все же 320 000 смертей от ВИЧ-ассоциированного ТБ были зарегистрированы в 2012 году, что свидетельствует о необходимости дальнейших усилий в снижении этого бремени.

В мировом масштабе, процент зарегистрированных случаев ТБ с задокументированными результатами теста на ВИЧ составил 46  в 2012 году, в 2011 году этот показатель составлял 40% и это в 15 раз выше, чем показатель 2004 года. В Африканском регионе 74% зарегистрированных ТБ пациентов получили результаты теста на ВИЧ инфекцию в 2012 году, что свидетельствует о существенном улучшении данного показателя по сравнению с аналогичными данными 2011 года (69%). Среди 41 страны с высоким бременем ВИЧ/ТБ, 15 стран достигли показателя тестирования на ВИЧ ≥85%, включая семь (Кения, Малави, Мозамбик, Руанда, Свазиленд, Того и Замбия) стран с уровнем тестирования выше 90% (смотри табл.4.).

В таблице 4. представлены данные по охвату тестированием на ВИЧ, лечением для ВИЧ позитивных пациентов с ТБ и профилактикой ТБ среди людей, живущих с ВИЧ в мировом масштабе, для 41 страны с большим бременем ВИЧ/ТБ и по регионам ВООЗ, состоянием на 2012 год. Анализируя эти показатели важно отметить, что среди пациентов с ТБ, протестированных на ВИЧ, 43% получили положительный результат в 2012 году (от 9,6% в Анголе до 77% в Свазиленде).

Также наблюдался существенный рост в охвате антиретровирусной терапией (АРТ) в период с 2011 по 2012 года, с 49% до 57% соответственно. Тем не менее, опираясь на рекомендации ВОЗ, о том, что все ВИЧ позитивные ТБ пациенты должны принимать АРТ, охват АРТ для таких пациентов следует существенно увеличивать и в последующие года. 

Кроме того в 2012 году 80% ВИЧ позитивных пациентов получали профилактику котримоксазолом (CPT), что соответствует данному показателю предыдущего года. Прием СPT влияет на результаты успешности лечения, путем снижения процента летальных случаев. Среди 4,1 миллиона ВИЧ позитивных людей, которые получали поддержку, в 2012 году были обследованы на ТБ, для сравнения в 2011 году этот показатель составил 3,5 миллиона. Из отчитанных 1,6 миллиона человек, начавших получать ВИЧ-лечение в 2012 году, почти 520 000 были обеспечены профилактикой изониазидом (IPT). Охват такой профилактикой следует существенно увеличить, поскольку профилактическое лечение изониазидом существенно снижает заболеваемость ТБ среди ВИЧ-инфицированных.

Данные ВОЗ по результатам лечения когорты 2011 года показали, что результаты лечения ВИЧ позитивных ТБ пациентов все еще ниже, чем результаты лечения ВИЧ негативных. Так, уровень успешного лечения для всех новых ВИЧ позитивных ТБ пациентов составил 73%, в сравнении с 87% среди ВИЧ негативных ТБ пациентов. И если предположить, что ВИЧ позитивные ТБ пациенты, которые прервали лечение, умерли от ТБ, то смертность составит 19% для ВИЧ позитивных, тогда как для ВИЧ негативных этот показатель равен 3%.

Таблица 4. Тестирование на ВИЧ, лечение для ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом и профилактика ТБ среди людей, живущих с ВИЧ в мировом масштабе, для 41 страны с большим бременем ВИЧ/ТБ и по регионам ВООЗ, 2012. *

Страна

Расчетная заболе-ваемость среди ВИЧ+ (тыс.)

Кол-во ТБ пациентов с известным ВИЧ-статусом (тыс.)

% выяв-ленных

ТБ пациен-тов,

тестиро-ванных

 на ВИЧ

% пациентов ТБ

с +

резуль-

татом

ВИЧ статуса

% выяв-ленных ВИЧ+ ТБ пациен-тов, начавших CPT

% выяв-ленных

ВИЧ+ ТБ пациентов, начавших АРТ

Кол-во ВИЧ+ людей, обследо-ванных на ТБ (тыс.)

Кол-во ВИЧ+ людей, полу-чивших IPT (тыс.)

Ангола

5.5

12

23

9.6

100

100

12

1.1

Ботсвана

5.1

6.0

89

63

91

66

 

 

Бразилия

16

46

55

20

0

100

 

 

Буркина Фасо

1.6

4.6

84

15

96

75

7.4

 

Бурунди

2.5

5.7

82

19

94

55

0.2

 

Камбоджа

2.7

32

80

4.4

98

88

 

1.1

Камерун

19

21

82

37

83

55

12

 

Центрально Африканская Республика

5.3

3.8

46

39

28

20

 

 

Чад

4.1

4.8

44

20

 

65

1.0

 

Китай

7.3

309

34ᵃ

1.9

 

59

295

 

Конго

3.6

2.0

17

33

20

23

 

 

Кот-д’Ивуар

8.0

21

85

27

75

44

 

 

Джибути

0.54

1.3

36

10

 

64

 

0

ДР Конго

16

35

31

16

61

40

 

 

Эфиопия

23

96

65

10

37

82

272

30

Гана

2.8

12

78

24

72

37

 

 

Гаити

4.3

14

81

20

59

46

2.1

15

Индия

130

822

56

5.4

92

59

1324

 

Индонезия

7.5

2.7

0.8

28

18

29

23

 

Кения

45

93

94

39

98

74

 

 

Лесото

9.9

10

88

75

97

53

21

16

Малави

16

19

93

59

88

81

393

21

Мали

1.2

1.5

28

28

42

100

 

 

Мозамбик

83

48

94

58

98

55

 

17

Мьянма

19

19

13

27

 

83

 

 

Намибия

7.3

9.9

88

47

99

72

12

12

Нигерия

46

83

84

23

80

56

140

2.3

Российская Федерация

9.3

76ᵇ

 

 

 

 

 

 

Руанда

2.9

6.1

99

26

99

 

122

 

Сьерра-Леоне

3.9

12

87

12

26

69

8.9

1.1

ЮАР

330

294

84

65

74

54

950

370

Судан

4.3

3.1

15

7.5

0

17

1.3

 

Свазиленд

13

7.4

95

77

98

66

69

1.9

Таиланд

12

44

72

13

77

62

 

 

Того

1.2

2.7

91

24

87

76

 

 

Уганда

35

41

86

50

94

49

 

 

Украина

4.8

34

85

14

 

94

 

14

ОР Танзания

32

52

82

39

96

54

357

 

Вьетнам

9.3

68

66

7.0

73

47

 

5.7

Замбия

35

45

100

54

93

60

 

 

Зимбабве

55

34

88

70

26

18

 

 

Страны с высоким бременем заболевания

1000

2454

53

21

80

57

4024

509

Регион стран Африки

830

1040

74

43

79

55

2392

473

Регион стран Америки

31

129

56

16

61

76

4.5

19

Регион стран Восточного Средиземно-морья

11

58

14

3.5

69

48

15

0.2

Регион стран Европы

19

204

60

6.3

67

74

24

18

Регион стран Юго-Восточной Азии

170

904

39

6.2

89

61

1352

<0.01

Регион стран Западной части Тихого океана

24

451

34

3.1

79

56

308

8.6

Мировой показатель

1100

2787

46

20

80

57

4095

519

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013. Пустые ячейки свидетельствуют о том, что данные не были отчитаны в ВОЗ.
ᵃ В 294 округах Китая протестировано 100 017 ТБ пациентов на ВИЧ-инфекцию из 113 978 (88%). Среди них, 1605 были ВИЧ позитивными (1.6%).
ᵇ Данные из Российской Федерации не включают случаи повторного лечения и данные пенитенциарной системы.

Распространенность туберкулеза

В 2012 году по оценкам ВОЗ расчетная (прогнозируемая) распространенность ТБ  составила  12 миллионов случаев, что эквивалентно 169 случаям на 100 000 населения. В 2012 году показатель распространенности упал на 37% в глобальном масштабе, по сравнению с 1990 г. На рис. 7 ниже представлены графики тенденции расчетной заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ, где видно, что цель тысячелетия по снижению распространенности ТБ не будет достигнута во всем мире до 2015 года.
7_ros.png
Рис. 7. Мировые тренды расчетных показателей заболеваемости, распространенности и смертности с 1990 по 2012 года. *
Расчетная заболеваемость на ТБ представлена зеленой линией, включает и ВИЧ положительные случаи. Расчетная заболеваемость ТБ/ВИЧ – красная линия. Расчетной распространённости ТБ – голубая линия. Расчетная смертность от ТБ – оранжевая линия, исключая случаи смерти от ко-инфекции ВИЧ/ТБ. Также на графиках представлены пунктирные линии, которые отображают цели развития тысячелетия – снижение распространенности и смертности на 50% к 2015 году по сравнению с 1990 г. Затененные области отражают диапазон неопределенности.
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Смертность от туберкулеза

Во всем мире уровень смертности (за исключением случаев ТБ смерти среди ВИЧ позитивных людей) упал на 45% по сравнению с 1990 годом. Текущий прогноз предполагает, что цель снижения на 50% смертности от туберкулеза к 2015 году по сравнению с базовым уровнем 1990 г. будет достигнута (рис. 7). Уровень смертности снижается во всех шести регионах ВОЗ. Ниже на картограмме представлена расчетная (прогнозируемая) смертность от ТБ среди различных стран (рис.8).
8_ros.png
Рис. 8. Картограмма расчетной (прогнозируемой) смертности от ТБ (не включая случаи смертности среди ВИЧ позитивных людей) в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Смертность от ТБ, как и заболеваемость, выше у мужчин, нежели у женщин, и все же туберкулез остается одной из трех главных причин женской смертности во всем мире! В 2012 году по расчетным данным ВОЗ от туберкулеза умерло 410 000 женщин, среди которых 160 000 были ВИЧ позитивными. Также важно отметить, что смертность среди ВИЧ позитивных мужчин и женщин в 2012 году была одинаковой.

Туберкулез у детей

Бремя заболеваемости и смертности от туберкулеза среди детского населения (люди моложе 15 лет) стало существенно выше, чем предполагалось ранее. Так, расчетная заболеваемость среди детей  в 2012 г. составила 530 000 новых случаев. Что составляет около 6% от общей расчетной заболеваемости в мире в 2012 г. Зарегистрированная заболеваемость составила 349 000. Но важно отметить, что эти данные включают как отчитанные в ВОЗ показатели стран, так и расчетные данные для стран, которые не подали информации по регистрации случаев заболеваемости с разбивкой по возрасту. Для таких стран было применено предположение, что соотношение новых случаев туберкулеза между взрослым и детским населением приблизительно такое же, как в странах, которые подали данные с возрастной разбивкой заболеваемости. ВОЗ не запрашивает данные о повторных или неизвестных (других) случаях туберкулеза  с разбивкой по возрасту, таким образом, предполагая, что уровень детской заболеваемости в этих группах равен нулю.

Аналогично, как и для заболеваемости, данные по показателям смертности, разбитые на возрастные группы, были отчитаны не всеми странами (лишь 120-ю), для остальных стран была использована экологическая статистическая модель, чтобы рассчитать соотношение детской и взрослой смертности от туберкулеза. Таким образом, расчетная детская смертность среди ВИЧ негативных случаев ТБ в 2012 году составила 74 000, что равно 8% от общей ТБ смертности в мире. Расчетная смертность для ВИЧ позитивных случаев среди детского населения не представлена в последнем отчете ВОЗ (WHO Global tuberculosis  report 2013). Это связано с тем, что до сих пор существуют проблемы с вычислением данного показателя из-за неправильной регистрации ВИЧ смертности как ТБ смертности.

Бремя МЛУ ТБ среди детского населения также не исследовано в полной мере. В 2013 году было опубликовано исследование связи между МЛУ ТБ и возрастными группами (дети до 15 лет и взрослые старше 15) (источник – Zignol et al. Multidrug-resistant tuberculosis in children: evidence from global surveillance. European Respiratory Journal 2013; 42:701-7.). Исследование основывалось на данных, отчитанных в ВОЗ с 1994 по 2012 гг. от 34 стран, в которых за этот период был зарегистрирован хотя бы один случай МЛУ ТБ среди детей (общее количество отчитанных случаев – 376 293). По его результатам дети с ТБ имели такой же риск МЛУ ТБ, как и взрослое население. Поэтому очень важно усилить выявление МЛУ ТБ среди детей. Кроме того, поскольку очень редко у детей развивается лекарственная устойчивость во время лечения, выявление МЛУ ТБ в этой возрастной группе, как правило, свидетельствует о недавней передаче лекарственно-устойчивых штаммов из контактов, присутствующих в окружающей среде ребенка. Это следует брать во внимание при разработке стратегии выявления МЛУ ТБ.

Лекарственно устойчивый туберкулез

В 2012 году случаи с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза (МЛУ ТБ) были отчитаны 136-ю странами (79% из 194 государств-членов ВОЗ). Расчетное количество новых случаев МЛУ ТБ в 2012 году, составило 450 000 в мировом масштабе.  Больше, чем половина этих случаев припадает на такие страны, как  Индия, Китай и Российская Федерация, что хорошо видно на картограмме ниже (рис.9).
9_ros.png
Рис. 9. Картограмма расчетной (прогнозируемой) заболеваемости легочным МЛУ ТБ в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В мировом масштабе и в большинстве стран с высоким бременем МЛУ ТБ в 2012 году, по оценочным данным были выявлены меньше трети ТБ пациентов имеющих лекарственную устойчивость. Так, в 2012 году всего 94 000 случаев лекарственно устойчивого ТБ, подлежащих лечению (84 000 с множественной лекарственной устойчивостью и 10 000 устойчивостью к рифампицину, диагностированных с помощью Xpert MTB/RIF), были выявлены по всему миру, преимущественно в странах Европы, в Индии и Южной Африке. Хотя данные показатели свидетельствуют об улучшении выявления МЛУ ТБ по сравнению с 2011 годом, когда были зарегистрированы 62 000 МЛУ и 4 000 случаев устойчивого к рифампицину ТБ (наибольший прирост наблюдался в Индии, Южной Африке и в Украине), в мировом масштабе существует огромное недовыявление МЛУ ТБ. Это очень негативно влияет на способность взятия под контроль данной проблемы мировым сообществом.

Самые низкие показатели выявления МЛУ ТБ по сравнению с расчетным количеством МЛУ ТБ наблюдались в регионе Южно-Восточной Азии (21%) и в регионе западной части Тихого океана (6%), в которых суммарно находится около 55% всех случаев МЛУ ТБ в мире. Тем ни менее в некоторых странах уровень выявления МЛУ ТБ в 2012 году, по сравнению с расчетным числом, был близок к 100%, к ним относятся Эстония, Казахстан, Латвия, Литва, Южная Африка и Украина.

Расчетная распространенность случаев МЛУ ТБ в мире составляет 3,6% среди новых случаев ТБ и 20,2% среди случаев с повторными курсами лечения. Высокий уровень распространения МЛУ ТБ наблюдается в странах Восточной Европы  и Центральной Азии, где в некоторых странах она достигает более 20% среди новых случаев и более 50% среди случаев с повторными курсами лечения. Ниже на рисунках 10 и 11 представлены картограммы распространенности МЛУ ТБ среди новых и повторных случаев ТБ соответственно.
10_ros.png
Рис. 10. Картограмма распространенности МЛУ ТБ среди новых случаев заболевания в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

11_ros.png
Рис. 11. Картограмма распространенности МЛУ ТБ среди повторных случаев заболевания в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Эти же данные по проценту новых и повторных случаев МЛУ ТБ представлены в таблице 5. Обратите внимание на то, что наивысшие показатели процента новых случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью наблюдается в странах бывшего Советского Союза, таких как Азербайджан, Белоруссия, Киргизстан, Казахстан, Узбекистан, Молдова, Российская Федерация. В этих же странах процент повторных случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью существенно больше половины.

Таблица 5. Расчетная пропорция случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью в мировом масштабе, для 27 стран с большим бременем МЛУ ТБ и по регионам ВОЗ. *

Страны

% нових случав

ТБ с МЛУ ТБ

Доверительный

интервал

% повторных случав ТБ с МЛУ ТБ

Доверительный

интервал

Армения

9.4

7.0-12

43

38-49

Азербайджан

22

19-27

56

50-62

Бангладеш

1.4

0.7-2.5

29

24-34

Белоруссия

35

33-37

69

66-71

Болгария

2.3

1.3-3.8

23

17-31

Китай

5.7

4.5-7.0

26

22-30

Демократическая Республика Конго

2.5

0.1-5.0

10

3.5-17

Эстония

20

14-26

50

35-65

Эфиопия

1.6

0.9-2.8

12

5.6-21

Грузия

9.2

7.9-11

31

27-35

Индия

2.2

1.9-2.6

15

11-19

Индонезия

1.9

1.4-2.5

12

8.1-17

Казахстан

23

22-24

55

54-56

Киргизстан

26

23-31

68

65-72

Латвия

11

8.8-14

32

23-42

Литва

11

9.5-14

44

39-49

Мьянма

4.2

3.1-5.6

10

6.9-14

Нигерия

2.9

2.1-4.0

14

10-19

Пакистан

3.5

0.1-12

32

7.5-56

Филиппины

4.0

2.9-5.5

21

14-29

Республика Молдова

24

21-26

62

59-65

Российская Федерация

23

21-25

49

45-53

Южно-Африканская Республика

1.8

1.4-2.3

6.7

5.4-8.2

Таджикистан

13

9.8-16

56

52-61

Украина

14

14-15

32

31-33

Узбекистан

23

18-30

62

53-71

Вьетнам

2.7

2.0-3.7

19

14-25

Страны с высоким бременем заболевания

4.2

2.1-6.2

21

12-30

Регион стран Африки

2.3

0.2-4.4

11

4.4-17

Регион стран Америки

2.2

1.4-3.0

14

4.7-22

Регион стран Восточного Средиземноморья

3.5

0.1-11

33

12-54

Регион стран Европы

16

10-22

45

39-52

Регион стран Юго-Восточной Азии

2.2

1.6-2.8

16

11-21

Регион стран Западной части Тихого океана

4.7

3.3-6.1

22

18-27

Мировой показатель

3.6

2.1-5.1

20

13-27

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Ниже в таблице 6. представлены данные по расчетному количеству случаев МЛУ ТБ среди выявленного легочного ТБ; выявлению МЛУ ТБ в динамике с 2009 по 2012 гг.; проценту зарегистрированных случаев МЛУ от расчетного количества в 2012 г.;  количеству случаев МЛУ ТБ, начавших лечение за 2009-2012 гг. и результатам лечения случаев МЛУ ТБ из когорты 2010 г.

Таблица 6. Расчетное количество случаев МЛУ ТБ в 2012 г., выявленные случаи и случаи, начавшие лечение в 2009-2012 гг., результаты лечения для когорты 2010 г., в мировом масштабе, для 27 стран с большим бременем МЛУ ТБ и по регионам ВОЗ*

            Страны

Расчет.кол-во МЛУ ТБ среди выявленного ЛТБ, 2012

Выявленные случаи МЛУ ТБ

Случаи МЛУ ТБ, начавшие лечение

МЛУ ТБ с результатами лечения, когорта 2010 г.

2009

2010

2011

2012

2012 выявл./расчет. (%)ᵃ

2009

2010

2011

2012

N

%ᵇ

Армения

250

156

177

79

92

37

134

154

88

101

132

75

Азербайджан

2800

 

552

811

596

21

 

286

592

406

263

48

Бангладеш

4200

 

339

509

513

12

352

339

390

513

329

97

Белоруссия

2200

1342

1576

1594

1604

73

 

200

1446

2478

1442

91

Болгария

100

43

56

55

49

49

43

56

42

36

56

100

Китай

59000

474

2792

1601

3007

5.1

458

1222

1155

1906

1222

44

ДР Конго

2900

91

87

121

65

2.2

176

191

128

179

105

121

Эстония

70

86

63

78

62

89

86

63

75

54

64

102

Эфиопия

2100

233

140

212

284

14

88

120

199

289

114

81

Грузия

630

369

359

475

346

55

266

618

737

665

504

140

Индия

64000

1660

2964

4237

16588

26

1136

2967

3384

14143

2182

74

Индонезия

6900

 

182

383

428

6.2

20

142

260

426

140

77

Казахстан

8800

3644

7387

7408

7608

86

3209

5705

5261

7213

5777

78

Киргизстан

1800

785

566

806

958

53

545

566

492

790

441

78

Латвия

120

131

87

105

110

92

124

87

103

110

88

101

Литва

300

322

310

296

271

90

322

310

296

271

310

100

Мьянма

6000

815

192

690

778

13

64

192

163

442

188

98

Нигерия

3600

28

21

95

107

3.0

0

23

38

125

23

110

Пакистан

11000

49

444

344

1602

15

368

424

344

1045

195

44

Филиппины

13000

1073

522

1148

679

5.2

501

548

2397

1918

783

150

Республика Молдова

1700

1069

1082

1001

894

53

334

791

765

853

 

-

Российская Федерация

46000

14686

13692

13785

13612

30

8143

13692

18902

18452

4681

34

ЮАР

8100

9070

7386

10085

15419

>100

4143

5402

5643

6494

4882

66

Таджикистан

910

319

333

604

694

76

52

245

380

535

245

74

Украина

6800

3482

5336

4305

6934

>100

3186

3870

4950

7672

3902

73

Узбекистан

4000

654

1023

1385

1728

43

464

628

855

1491

628

61

Вьетнам

3800

217

101

601

273

7.2

307

101

578

713

97

96

Страны с высоким бременем заболевания

270000

40798

47772

52813

75301

28

24521

38942

49663

69320

28793

60

Регион стран Африки

38000

10741

9340

12384

18129

48

5994

7209

7467

9303

6166

66

Регион стран Америки

7100

2884

2661

3474

2967

42

3153

3249

3087

3102

2374

89

Регион стран Восточного Средиземноморья

18000

496

873

841

2236

12

707

967

756

1602

676

77

Регион стран Европы

74000

28157

33776

34199

36708

50

17169

28336

36313

42399

19496

58

Регион стран Юго-Восточной Азии

90000

2560

3942

6615

19202

21

2040

3901

4597

15845

3113

79

Регион стран Западной части Тихого океана

74000

2059

4295

4394

4473

6.0

1429

2210

4946

5070

2456

57

Мировой показатель

300000

46897

54887

61907

83715

28

30492

45872

57166

77321

34281

62

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.
Пустые ячейки –  данные не были отчитаны. « ̶ » – значения, которые не могут быть высчитаны.
процент зарегистрированных случаев от расчетного количества легочного МЛУ ТБ в 2012 году. Процент может превышать 100% если расчетные данные слишком занижены и если клиническая и лабораторная регистрации не сопоставимы.
Процент случаев МЛУ ТБ, выявленных в 2010 г. с отчитанными результатами лечения, т.е. процент охвата лечением случав МЛУ ТБ. Показатель процента может превышать 100%, из-за обновлений информации о количестве МЛУ ТБ случаев в 2010 г. и введения в когорту лечения случав МЛУ ТБ пациентов из предыдущих годов регистрации.

Анализируя эту таблицу важно отметить, что количество случаев МЛУ, начавших лечение препаратами второго ряда возросло с 30 492  в 2009 году до 77 321 в 2012 (прирост составил 154%). Так, в 2012 году на 40% больше больных МЛУ начали лечение по сравнению с 2011 годом в 27 странах с наивысшим бременем МЛУ ТБ. Эти данные демонстрируют существенный прогресс в 20 странах, особенно в Индии, Казахстане и Украине.

Таким образом, в 2012 году 92% зарегистрированных случаев МЛУ ТБ начали лечение препаратами второго ряда в мировом масштабе и 82%, если включать случаи ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (77 000 от 94 000 впервые выявленных случаев, которые подлежали такому лечению). Проблемы с началом лечения среди впервые выявленных случаев МЛУ ТБ наблюдается в некоторых странах Африканского региона (51% выявленных случаев начали лечение), а также усугубилась ситуация в 2012 году, по сравнению с 2011 в Китае, Пакистане и Южной Африке.

Цель по достижению ≥75% успешного лечения случаев МЛУ ТБ (поставленную в мировом плане «Остановим туберкулез» на 2011-2015 гг.) уже сейчас достигнута лишь 34 странами из 107, которые отчитали результаты лечения за когорту 2010 года. В среднем только 48% пациентов были успешно вылечены в 2012 году. Детальнее с динамикой результатов лечения пациентов с диагностированным МЛУ ТБ по регионам ВОЗ, когорты 2007-2010 гг. можно ознакомиться на рис.12, представленном ниже.
12_ros.png
Рис. 12. Результаты лечения пациентов с диагностированным МЛУ ТБ по регионам ВОЗ, когорты 2007-2010 гг.*ᵃ
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.
ᵃТочное количество случав с результатами лечения поданы справа от каждого столбца.

Случаи туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ) были отчитаны 92 странами (рис.13). В среднем, это составило 9,6% случаев ШЛУ ТБ от всех случаев МЛУ ТБ.
13_ros.png
Рис.13. Картограмма стран, которые отчитали хотя бы один зарегистрированный случай ШЛУ ТБ к концу 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Среди около 795 пациентов с ШЛУ ТБ в 26 странах, в мировом масштабе успех лечения составил 20%,  смертность - 44% (за исключением Южной Африки, для которой эти показатели составляли 27% и 28% соответственно).

Выводы

Подводя итоги анализа эпидемиологической ситуации по ТБ в мире состоянием на 2012 год, важно отметить следующие результаты:

  • заболеваемость туберкулезом снизилась во всех шести регионах ВОЗ на 50%, по сравнению с 1990 годом, достигнув поставленной цели;
  • смертность снизилась на 45%, ожидается, что к 2015 году цель по ее снижению на 50% также будет достигнута;
  • в двух регионах ВОЗ (Америка и страны Западной части Тихого океана) уже достигнуты цели 2015-го года по снижению заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ;
  • распространенность ТБ в мировом масштабе снизилась на 37%, таким образом, цель в снижении данного показателя до 50% к 2015 году не будет достигнута;
  • опираясь на эпидемиологические показатели, очевидно, что в Африканском и Европейском регионах не будут достигнуты цели по снижению смертности и распространенности к 2015 году;
  • среди 22 стран с наивысшим бременем ТБ, 11 не достигнут целей по снижению заболеваемости, распространенности и смертности к 2015 году. Основными причинами этого являются ограниченные ресурсы, военные конфликты, нестабильность и распространение ВИЧ инфекции;
  • не будут достигнуты цели по выявлению и результатам лечения МЛУ ТБ. В мировом масштабе лишь 25% случаем МЛУ ТБ были выявлены от расчетного (прогнозируемого) количества в 2012 году;
  • во многих странах наблюдался существенный прогресс в борьбе с ВИЧ /ТБ ко-инфекцией. Но мировые цели по тестированию на ВИЧ инфекцию среди больных туберкулезом и обеспечению антиретровирусной терапией ВИЧ позитивных пациентов, не были достигнуты;
  • согласно рекомендациям ВОЗ, из 7-8 млрд. долл. США в год, необходимых в странах с низким и средним уровнем доходов в 2014 и 2015 годах, примерно 65% должны быть выделены на выявление и лечение чувствительного ТБ, 20%  – на лечение МЛУ ТБ, 10% – на внедрение быстрых методов диагностики и соответственно усиление лабораторной сети, а также 5% на преодоление ко-эпидемии ВИЧ/ТБ.