Почему Украина не может излечиться от туберкулеза

Почему Украина не может излечиться от туберкулеза

Украина занимает седьмое место в Европе по уровню заболеваемости туберкулезом и входит в тридцатку стран мира, где эта инфекция наиболее распространена. Сейчас у нас на 100 тысяч населения 67 больных. Самые проблемные — Херсонская, Луганская, Николаевская, Донецкая, Харьковская, Запорожская, Днепропетровская, Закарпатская и Волынская области. Эпидемия этой опасной болезни началась в Украине в 1995 году. Общегосударственная программа противодействия туберкулезу была утверждена только этим летом. Депутаты обещают принять документ в целом лишь к концу октября. Как в таких условиях преодолеть эпидемию, рассказали гости Пресс-клуба «Известий в Украине».

Людмила Полях

Букет фтизиатра

Евгений Ханюков, первый заместитель председателя Государственной службы по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально-опасным заболеваниям:

— Распоряжением Кабинета Министров 30 ноября 2011 года была принята концепция Общегосударственной целевой специальной программы противодействия туберкулезу на 2012—2016 годы. Эта концепция предусматривает варианты борьбы с опасной инфекцией и индикаторы выполнения программы. Кратко расскажу, что предполагается. Во-первых, будет реформирована система предоставления противотуберкулезной помощи, чтобы она была более доступной для пациентов. Планируется изменить механизм финансирования отрасли, чтобы деньги выделялись не на койко-место, а на пациентов. Будет проведена оптимизация количества мест в больнице, чтобы сделать акцент на амбулаторном лечении. Ведь амбулаторный этап лечения в несколько раз дешевле, чем стационарный.

Нужно знать, что больной при классическом туберкулезе уже через месяц лечения безопасен для окружающих, а в случае с химиорезистентным туберкулезом — через три месяца. В связи с этим будут созданы отделения для лечения химиорезистентного туберкулеза с соответствующими условиями как для больных, так и для персонала.

Также необходимо оптимизировать лабораторную сеть в соответствии с международными стандартами, то есть создать лаборатории первого, второго и третьего уровня, а также национальную референс-лабораторию, внедрить экспресс-методы диагностики туберкулеза, также ужесточить контроль за их работой. Во-вторых, программа предусматривает бесперебойные поставки лекарств и современного медицинского оборудования, которое позволит быстро установить диагноз. В-третьих, предусмотрено повышение качества контроля лечения. Предлагается стандартный пакет предоставления медицинских услуг в лечении больного от стационарного до амбулаторного этапа. Учитывая, что в Украине много больных с двумя инфекциями — ВИЧ/СПИД и туберкулез, мы прописали в программе координацию действий врачей двух профилей. В июле Кабинет Министров принял программу и виде законопроекта отправил в парламент. Насколько нам известно, в октябре его планируют рассмотреть депутаты. Бюджет программы на пять лет составляет 1,8 млрд грн. Эти средства будут направлены на закупку лекарств первого и второго ряда, материалов для микробиологической диагностики и оборудования. Также предусмотрено, что некоторые мероприятия по борьбе с болезнями будут финансироваться из местных бюджетов, а также за счет финансов девятого раунда гранта от Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Василий Мельник, заместитель директора Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского:

— Эта программа — всего лишь проект, который только 27 июля попал в парламент. Прошло более полугода, как страна живет без программы. На местах пришлось властям принимать свои программы. В частности, в июне Черниговский областной совет принял подобную программу борьбы с туберкулезом, то же сделал Волынский областной совет и даже два районных совета. Очевидно, что порядка нет. На программный принцип работы Украина перешла с 1999 года. С того времени еще ни одна программа не была профинансирована в полном объеме, ни разу Минздрав не купил противотуберкулезных препаратов в достаточном объеме и вовремя. У нас растет количество больных химиорезистентным туберкулезом (не поддающийся лечению стандартными препаратами. —«Известия в Украине»), а также больных ВИЧ/СПИДом. Деньги на туберкулезную службу тратятся нерентабельно (60% идет на финансирование койко-места, 15—20% — на флюорографию). Несложно понять, что и эта программа не достигнет своих целей. У нас море проблем. Мы не можем достичь нормальной эффективности лечения, потому что-то препараты государство покупает с опозданием и их не хватает. Для лечения больных химиорезистентным туберкулезом нужно создать новые отделения, закупить другие препараты, они не должны пересекаться с больными обычным туберкулезом. Но на это нет денег.

Еще одна проблема возникает, когда у человека выявлен и ВИЧ/СПИД, и туберкулез. Эти болезни лечат разные врачи, вот и футболят больного от фтизиатра к инфекционисту и наоборот, пока он не умрет. У нас большая проблема с выявлением больных, потому что не хватает микробиологических методов. Есть проблемы с закупками туберкулина для проведения проб Манту у детей. Группы риска граждан не обследуются как положено. В частности, я имею в виду тех, кто вышел из тюрем и людей без определенного места жительства.

Есть у нас проблема внелегочного туберкулеза. Его просто не умеют определять. Когда в советское время уровень заболеваемости туберкулезом снизился, в 90-х годах фиксировалось 30 случаев на 100 тысяч населения, в Украине сократили отделения и койки для внелегочного туберкулеза. Если в больницу с такой болезнью попадет больной, я очень сомневаюсь, что ему смогут поставить правильный диагноз. Есть проблема с профилактикой болезни. Люди сейчас боятся прививать детей вакциной БЦЖ. Но самая большая проблема — это распространение болезни в пенитенциарной системе. Тюрьмы — рассадник туберкулеза. И конечно, если кто видел наши противотуберкулезные диспансеры, то пережил шок. Это такие сарайчики, покрытые грибком и мхом.

Татьяна Билык, руководитель программы «Остановим туберкулез в Украине»:

— Эта программа лучше предыдущей. Но она имеет серьезный недостаток: в ней не прописаны критерии выполнения программы, нет связи между задачами, бюджетом и индикаторами результативности. Проще говоря, непонятно как будут достигнуты те или иные результаты. Поэтому мы обсуждаем сейчас возможность создать операционный план или дорожную карту, чтобы понять, каким образом и что финансируется, как будут достигнуты те или иные результаты. Потому что если нет связи, сложно проследить за эффективностью использования ресурсов. Деньги вроде выделяют, но хватает ли их, на что они идут? У нас в стране большая проблема с тем, что мы не имеем достоверного реестра больных туберкулезом, мы не знаем, сколько их на самом деле. В итоге такие программы пишутся на основе прогнозных цифр, фактически на предположениях. Очень важно, чтобы был запущен реестр больных. Надеюсь, что в сентябре-октябре такой реестр появится в стране, чтобы до конца года мы знали, сколько мы имеем больных.

Евгений Ханюков:

 Есть большие надежды на то, что с введением такого реестра мы получим реальную картину эпидемии туберкулеза в Украине. Но на это нужно время. Сейчас подготовлен проект приказа Минздрава о создании такого реестра и получен сертификат, касающийся защиты персональных данных пациентов. Так что мы ожидаем, что через полгода мы уже точно будем знать, сколько у нас пациентов.

Кроме того, я хочу напомнить, что весной принят закон о принудительной госпитализации больных туберкулезом с открытой формой. Прописан порядок действий на случай, если больной предоставляет опасность для окружающих, но отказывается ложиться в больницу. Такого пациента с помощью судебного решения можно принудить к госпитализации. Сейчас дорабатываются нормативно-правовые акты, которые будут регулировать этот вопрос.

Василий Мельник:

 Я хочу дополнить. Даже если у нас будет реестр, мы не будем реально знать, сколько у нас больных, только будем знать, сколько у нас зарегистрированных пациентов. Реальная цифра больных в два-три раза больше зарегистрированных. В Черниговской области провели в двух районах массовое флюорографическое обследование населения. В одном районе оказалось, что больных на самом деле больше в 1,8 раза по сравнению с зарегистрированными. А в другом районе вообще в три раза больше. Мы всех больных просто не выявляем.

Богатые тоже болеют

Владислав Штанько, главврач Киевского городского центрального противотуберкулезного диспансера:

— Закон, который разрешает принудительно госпитализировать больных туберкулезом, очень нужнен, потому что он направлен, в первую очередь, на соблюдение прав здоровых людей. Другое дело, как воплотить его в жизнь. Для этого еще необходимо создать подзаконные акты — и тогда он начнет работать. Я на это надеюсь. Пока в Киеве никого принудительно не госпитализировали. Многие наши пациенты отказываются лечиться, потому что условия для этого, мягко говоря, далеко не лучшие. Мы занимаем «почетное» 27-е место в стране по материально-технической базе. Поэтому около 20% людей не хотят госпитализироваться. Они уходят под разными предлогами. Если малоимущих мы еще к лечению может привлечь, к примеру, пайками от Красного Креста, то состоятельные люди, которые болеют не реже, отказываются лечиться в таких условиях. Последние ремонты проводились в 80-х годах, да и то косметические. Я не говорю об инфекционном контроле, с которым у нас большие проблемы. Я надеюсь, что если будет принята программа, значит, будет финансирование. В Киеве уже принята многоцелевая программа «Здоровье киевлян», часть которой посвящена борьбе с болезнью и ее профилактике. В ее рамках предусмотрены деньги и на ремонт больниц.

Василий Мельник:

 Закон, конечно, хороший. Но я расскажу такой пример. У меня есть знакомый из Волынской области, который защитил докторскую диссертацию на тему, как привлечь больных к лечению. Так вот, он взял больных, ходил с ними к священнику, психологу, сам с ними разговаривал, после чего 98% добровольно согласились лечиться.

Анна Горбань, врач-педиатр высшей категории:

 Во-первых, в советские времена туберкулез был единственной болезнью, по которой существовала отдельная специализация. Это говорит о многом. Болезнь была бичом, поэтому разработали систему контроля за каждым пациентом. С началом независимости самой загнанной отраслью медицины стала фтизиатрия в плане финансирования и разрушения системного контроля. Всегда болезнь лучше предупредить. Врач может вмешаться на ранних этапах, когда произошло только инфицирование организма и человек еще нормально себя чувствует, приписать лекарственные препараты и предупредить тяжелое развитие болезни. Туберкулез можно контролировать, если есть чем лечить, кому лечить, а среди населения проведена информационная кампания. Сейчас, к сожалению, молодых врачей, которые хотят идти во фтизиатрию, крайне мало. Мы можем принимать красивые программы, но есть реальность. Любой шаг к улучшению финансирования фтизиатрии — это шанс и для врачей, и для пациентов.

Во-вторых, очень хочется быть развитой страной, чтобы у нас лечение было на уровне мировых стандартов, к сожалению, это не так. К примеру, туберкулин, препарат для пробы Манту, во всем мире состоит из пяти единиц убитого туберкулезного материала, а у нас всего из двух, потому что мы пользуемся отечественным препаратом. Наверное, нужно поддерживать отечественного производителя, но он должен того стоить.

Так вот, за рубежом чаще выявляют людей, инфицированных палочкой Коха, а у нас реже. Более того, за рубежом, если у человека даже нет большой папулы после пробы, его не отпускают восвояси, а попросят через две недели снова сделать пробу. Потому что бывает так, что человеку очень плохо от другой болезни, и организм в это время не дает положительную реакцию на пробу Манту. И процент пациентов, который выявят с положительной реакцией через две недели, будет. То есть отсев потенциальных больных за рубежом очень высокий. Наше государство, к сожалению, не хочет вкладывать деньги в профилактику болезни.

В-третьих, сейчас вакцина БЦЖ дает очень низкую степень защиты, потому что туберкулезная палочка мутировала. Поэтому вопрос о вакцинации действительно спорный. Людям уже ничего нельзя навязать в условиях информационного общества. Мы можем только разъяснять. Нужно говорить, что вакцина слабая, но если она помогает 5 детям из 100, то лучше все-таки ее сделать. Людям нужно говорить правду, потому что они найдут в интернете полуправду и будет только хуже.

В-четвертых, у нас практически нет в больницах приточно-вытяжной вентиляционной системы, которая позволяет пациентам не заражаться дополнительно друг от друга, от чего возникает мультирезистентная форма туберкулеза, а также защищает медперсонал от заражения. Такая система дорого стоит, но она позволяет изолировать больного до тех пор, пока он не перестанет выделять туберкулезную палочку. Наконец, нам нужно разделить потоки больных людей и тех, кто в целях профилактики пришел сдать анализы, пройти осмотр. Нигде в мире нет такого, чтобы в одной очереди стояли и больные, и здоровые. Иначе это не профилактика, а риск подцепить болезнь. 

Василий Мельник:

 Все знают, что вакцинация не предупреждает на 100% заболеваемость туберкулезом. Но у вакцинированных детей развиваются небольшие локальные формы туберкулеза, тогда как у невакцинированных — туберкулезные менингиты, генерализированный туберкулез, от которого умирают или становятся глубокими инвалидами. Поэтому вакцинировать детей нужно. Первый раз в роддоме, второй — в семь лет.

Туберкулированную пробу мы проводим раз в год, а флюорографию — раз в год или раз в два года, в зависимости от контингента населения. Но от момента попадания большой дозы микобактерий в организм человека до развития болезни проходит пять-семь недель, то есть раз в два месяца человек может заразиться и даже заболеть. Нетрудно догадаться, насколько малоэффективны и флюорография, и проба Манту.

Лечебная тревога

Татьяна Билык:

 Можно ли остановить туберкулез или хотя бы снизить распространение болезни? Опыт врачей Донецкой области дает положительный ответ на этот вопрос. Там созданы нормальные условия для лечения, есть современное оборудование, работают подготовленные специалисты, установили вентиляцию в отделениях мультирезистентного туберкулеза, хорошая диагностика. Там нет такого понятия: уговорить больного лечиться. Туда приезжают из других областей с просьбой пролечиться. То есть преодолеть болезнь можно, но для этого нужно, чтобы объединили свои усилия государство, местные власти, общественные организации, международные доноры. К примеру, оборудование быстрой диагностики покупается сейчас за счет Фонда Рината Ахметова «Развитие Украины» для 12 регионов, а в следующие годы купим и во все остальные области. На полмиллиона долларов закуплены компьютеры, чтобы создать реестр больных. За средства Глобального фонда будет оплачено лечение 780 человек, а в последующие три года — 8500 человек, на что выделяется $40 млн. С группами риска мы тоже работаем. Мобильные группы врачей обследуют людей без определенного места жительства, ромов. Врачи и лаборанты проходят обучение на специальных курсах. Только за этот год более 1000 человек обучено.

Но, к сожалению, не хватает системных изменений в медицине Украины. Наши граждане должны более ответственно относиться к проблеме. По нашему опросу 2011 года, только 17,5% людей обладают правильными знаниями о профилактике, лечении и способах передачи туберкулеза, в сознании людей еще много мифов и стереотипов. Большинство считает, что это проблема маргинальных групп населения, и их болезнь никогда не коснется. Однако сейчас уже болеют все социальные слои. Даже в развитых европейских странах есть эта проблема, просто там четко знают, сколько больных, они под контролем. Так что наша сила — только в партнерстве.

Евгений Ханюков:

 Я благодарен Татьяне за то, что она изменила ход нашей беседы. Действительно, не все так плохо. Много сделано за период реализации предыдущей программы. Увеличена зарплата фтизиатров и младшего медицинского персонала. По линии Глобального фонда проводится лечения части пациентов, созданы для этого все условия. Но нужно время. Постепенно мы улучшим ситуацию. Я прошу журналистов корректно доносить информацию до населения, чтобы не было, к примеру, искаженного представления по поводу вакцинации.

Василий Мельник:

 Вместо рекламы сигарет и алкоголя, населению нужно рассказывать о первых симптомах болезни и куда им в первую очередь обращаться. Когда в Украине будет заболеваемость один человек на миллион населения, это будет означать, что мы болезнь победили. А сейчас у нас 67 больных туберкулезом на 100 тысяч населения, и это еще не точные данные. Пока врачи не будут получать зарплату за результат и не будут оштрафованы за свои ошибки, будет бардак.

Владислав Штанько:

 В Киеве сейчас ситуация немножко лучше, чем по Украине. Всего на учете в столице 15 759 человек по состоянию на 1 июля 2012 года. Из них 1776 человек больных активной формой, 1014 человек — выделяют бактерии.

Если заболевший человек не обратится к врачу, то за год может заразить до 15 здоровых. Есть симптомы — обратитесь к врачу. На начальном этапе намного легче решить проблему. Я также хотел бы обратиться к журналистам. Покажите не только, как врачи ошибаются, но и то, что есть врачи, которые реально спасают людей, чтобы люди больше доверяли специалистам.

Анна Горбань: Лечение болезни в любом случае дело двоих: участкового врача и пациента. И доверие между ними — залог победы над любой болезнью, в том числе и над туберкулезом.

Татьяна Билык:

 Мы в свою очередь будем продолжать информационную кампанию среди населения. Создали «горячую линию», чтобы каждый человек, если у него есть сомнения, мог проконсультироваться и затем обратиться к врачу. Действует бесплатный телефон 0800503080. Также есть сайт, на котором можно найти всю необходимую информацию http://www.stoptb.in.ua. Помните, обычный туберкулез лечится восемь месяцев, а мультирезистентный — два года. То есть туберкулез излечим, если вовремя обратиться к врачу.

Источник: Известия в Украине